ต้องรู้ ทำไม ติดโควิด เคลมประกันไม่ได้ ?

ใครเจอปัญหา ติดโควิด แต่เคลมประกันที่ทำไว้ไม่ได้ ไหม ?

หลายคน เจอปัญหานี้ ทั้งมาจากสาเหตุ บริษัทประกันจ่ายเคลมไม่ทัน จ่ายเคลมไม่ไหวจนต้องปิดบริษัท และไม่ได้เคลมประกัน เพราะ บริษัทแจ้งว่าเกณฑ์หรือคุณสมบัติการรักษาตัว การติดเชื้อ ของคุณ ไม่ตรงตามเกณฑ์ของกรมธรรม์ ซึ่งผู้เอาประกันอาจไม่รู้ตัว !

ปัญหานี้ อีจันได้รับเรื่องร้องเรียนเยอะมาก

เรื่องนี้ ต้องแก้จากจุดไหน บริษัทประกัน คปภ. หรือ ตัวเราเอง ?

หลัง อีจัน ได้รับร้องเรียน จึงทำการศึกษา จาก กรมธรรม์ จากหลายๆ บริษัท พบว่าทั้งหมดยึด CPG เป็นแนวทางในการจ่ายเคลมประกันโควิด-19 ซึ่งเป็นหลักสำคัญตั้งแต่แรกของเงื่อนไขในกรมธรรม์ทุกฉบับ

CPG คือ Clinical Practice Guidelines หรือแนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูแลรักษา และป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเชื้อโควิด-19 ซึ่งทางกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ได้กำหนดออกมาเป็น “ความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์” ในการรักษาโรคโควิด -19 ตั้งแต่โควิดเริ่มระบาดในไทยและมีการอัพเดทปรับปรุงเป็นระยะๆจากกระทรวงสาธารณสุข

ในช่วงแรกผู้ติดเชื้อทุกคน ทั้งที่ไม่แสดงอาการ หรือมือาการเล็กน้อย ก็ต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาล ซึ่งบริษัทประกัน ทุกแห่งยึดเกณฑ์นี้ในการให้เคลมประกัน คือ ให้ความคุ้มครองกับผู้ติดเชื้อทุกคนที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน ตามเงื่อนไขปกติของทุกประกัน

(ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของแต่ละบริษัท…ที่จำเป็นต้องอ่านก่อนซื้อ)

แต่เมื่อสถานการณ์รุนแรงขึ้น คนติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น การจัดการรักษาก็เปลี่ยนไปตามสถานการณ์มีทั้ง รักษาที่โรงพยาบาลสนาม Hospitel และรักษาแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation …แยกตามหลักเกณฑ์ CPG ของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งทั้งหมดนี้ไม่มีในเงื่อนไขกรมธรรม์ ทุกประกันจึงจ่ายเคลมไม่ได้ แต่ คปภ. มีคำสั่งให้ขยายความคุ้มครองคำว่า”โรงพยาบาล” ให้หมายรวมถึงโรงพยาบาลสนาม และHospitel ด้วย ประกันจึงจ่ายเคลมได้ แต่ HI และ CI ยังจ่ายเคลมไม่ได้เพราะนอกเหนือจากที่ระบุไว้ในกรมธรรม์

เมื่อวันที่ 29 กรกฎาคม 2564 ทางคปภ. จึงมีคำสั่งให้บริษัทประกันขยายความคุ้มครองในเรื่องของค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้กับผู้เอาประกัน ให้ครอบคลุมกับการรักษา ทั้งแบบ Home Isolation (HI) / Community Isolation (CI) ตามเกณฑ์ของ CPG กระทรวงสาธารณสุข โดยให้มีผลบังคับใช้ย้อนหลังครั้งแรกตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม – 30 กันยายน 2564 สำหรับ HI และครั้งที่สอง ได้ขยายเวลาต่ออีก 1 เดือน จนถึงวันที่ 31 ตุลาคม 2564

คปภ. สั่ง ประกัน เคลมค่ารักษา ผู้ป่วยโควิด รักษาตัวแบบ Home Isolation

หลังจากนี้แหละ ที่ทำให้ผู้เอาประกันหลุดเกณฑ์กรรมธรรม์

เพราะ 5 พฤศจิกายน 2564 ทาง คปภ. ออกประกาศไม่ขยายเวลาความคุ้มครองในกรณีของผู้ติดเชื้อที่รักษาตัวที่บ้าน Home Isolation (HI)หรือกักตัวในชุมชน Community Isolation (CI)

เท่ากับว่า บริษัทประกัน ก็ต้องกลับไปใช้เงื่อนไขความคุ้มครองเดิมตามปกติ คือ ผู้ติดเชื้อต้องเป็นผู้ป่วยในที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ของแนวทางเวชปฏิบัติ (CPG) ฉบับวันที่ 2 พฤศจิกายน 2564 เท่านั้น จึงจะสามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันได้ (เงื่อนไขนี้ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ของแต่ละบริษัท)

แต่ปัจจุบัน กระทรวงสาธารณสุข มีการปรับปรุงเวชปฎิบัติ แนวทางการรักษาสำหรับโควิด-19 หรือ CPG Covid-19 เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565

โดยกำหนดหลักเกณฑ์ของผู้ป่วยติดเชื้อที่มีอาการรุนแรง และจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ต้องมีลักษณะ/อาการเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง ต่อไปนี้

1. มีอายุตั้งแต่ 75 ปีขึ้นไป

2. มีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส นานกว่า 24 ชั่วโมง

3. มีอัตราหายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาที ในผู้ใหญ่

4. มีความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด (Oxygen Saturation) น้อยกว่า 94%

5. มีโรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์

6. สำหรับในเด็ก ที่มีอาการหายใจลำบาก ซึม ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

ซึ่งปัจจุบัน #อาการแบบนี้เท่านั้น จึงจะสามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันได้ โดยใช้หนังสือใบรับรองแพทย์และประวัติการรักษา เป็นเอกสารประกอบการเคลมประกัน (เงื่อนไขนี้ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ของแต่ละบริษัท)

นั้นแสดงว่า ตอนนี้ไม่ว่าคุณจะเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล โรงพยาบาลสนาม Hospitel หรือรักษาตัวที่บ้าน Home Isolation (HI) หรือกักตัวในชุมชน Community Isolation (CI)

**หากคุณไม่ได้รับการวินิจฉัยอาการจากแพทย์ ว่าเป็นผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง หรือมีลักษณะ/อาการเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งที่ต้องรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล ตามเกณฑ์แนวทางเวชปฏิบัติ (CPG Covid-19) ฉบับวันที่ 4 มกราคม 2565 ของกระทรวงสาธารณสุข

“ก็จะไม่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาล และเงินชดเชยรายวันได้”

ใครที่มีกรมธรรม์ในมือ ลองย้อนกลับไปอ่าน เงื่อนไขและข้อตกลงความคุ้มครอง ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ทุกฉบับ จำเป็นต้องอ่านให้ละเอียดอีกครั้งนะคะ หากเราตรงหลักเกณฑ์ เงื่อนไขของกรมธรรม์แล้ว และดำเนินการตามขั้นตอนแล้ว แต่ยังเคลมประกันไม่ได้สักที คราวนี้แหละ เราคงต้องรักษาสิทธิ์ เพื่อประโยชน์ของตัวเองค่ะ