หมอเกริกบอกเหตุผล ทำไมไทยต้องรีบ ซื้อ เรมเดซิเวียร์

หลายคนคงจะคุ้นหู้กับยาที่ทางการเเพทย์ใช้ รักษาโควิด คือ ฟาวิพิราเวียร์ เเต่ตอนนี้มียาตัวใหม่ ที่จะมาช่วย รับมือ วิกฤตหนักอย่างโควิด คือ เรมเดซิเวียร์

เรมเดซิเวียร์ คืออะไร จันจะพาทุกคนมาคลายสงสัย ไปพร้อมๆกับจัน

เรมเดซิเวียร์ เป็นยาต้านไวรัสที่พัฒนาโดยบริษัทยาของสหรัฐอเมริกา ก่อนที่จะถ่ายทอดเทคโนโลยีการผลิตให้กับโรงงานผลิต 10 แห่งในอินเดีย ทำให้ไทยได้รับยาต้านไวรัสชนิดนี้ในราคาที่สามารถจับต้องได้ (ประมาณ 2 หมื่นบาทต่อคอร์สการรักษา 6 วัน) และเข้าถึงวิธีการรักษาที่มีมาตรฐานเทียบเท่ากับนานาอารยประเทศ

แม้เรมเดซิเวียร์อาจไม่ได้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ แต่ก็ช่วยทำให้เกิดผลลัพธ์เชิงบวกได้ในหลายๆ แง่มุม เช่น ลดจำนวนวันที่นอนโรงพยาบาล จำนวนวันที่นอน ICU และวันที่ต้องใช้ออกซิเจน อีกทั้งยังช่วยลดความตึงมือต่อบุคลากรทางการแพทย์และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข

จากเดิมที่จะใช้เรมเดซิเวียร์กับคนไข้สีแดงเข้มเท่านั้น คนจึงเข้าถึงตัวยาได้น้อย แต่ถ้าปรับมาให้ยาตั้งแต่ตอนที่คนไข้ยังเป็นสีเหลืองเข้มหรือสีแดงอ่อน คนก็จะเข้าถึงตัวยานี้ได้ง่ายมากยิ่งขึ้น

เดิมทีถือเป็นยาต้านไวรัสที่พัฒนาโดยบริษัทยาของสหรัฐฯ เมื่อปี 2015 ก่อนที่จะมีการถ่ายทอดเทคโนโลยีการผลิตให้กับโรงงานผลิต 10 แห่งในอินเดีย ทำให้ประเทศไทยได้รับยาต้านไวรัสชนิดนี้ในราคาที่สามารถจับต้องได้ (ประมาณ 2 หมื่นบาทต่อคอร์สการรักษา 6 วัน) และเข้าถึงวิธีการรักษาที่มีมาตรฐานเทียบเท่ากับนานาอารยประเทศ ซึ่งประเทศไทยนำเข้าเรมเดซิเวียร์เพื่อใช้เป็นกรณีฉุกเฉินแล้วตั้งแต่เดือนกรกฎาคม 2020 ตามกฎระเบียบของคณะกรรมการอาหารและยา

ยาต้านไวรัส 2 ชนิดที่ประเทศไทยใช้อยู่ในขณะนี้คือ ฟาวิพิราเวียร์ (Favipiravir) ที่เป็นยาเม็ด กับเรมเดซิเวียร์ที่เป็นยาฉีด โดยส่วนใหญ่เรมเดซิเวียร์จะใช้ในเคสที่มีอาการรุนแรง เคสที่เชื้อลงปอด ปอดอักเสบจนต้องนอนโรงพยาบาล และเคสที่มีออกซิเจนต่ำกว่า 94% โดยจะให้ยาวันละ 1 ครั้ง โดยทั่วไปจะให้ประมาณ 5 วัน ส่วนในเคสที่อาการหนักมากๆ อาจจะพิจารณาให้ 10 วันได้ 

แนวทางการใช้ยาต้านไวรัส 

นพ.เกริก อธิบายถึงธรรมชาติของการติดโรคโควิดว่า โดยทั่วไปธรรมชาติของโควิดจะแบ่งออกเป็น 2 เฟส โดยเฟสแรกคือช่วง 7-10 วันแรก ที่จะมีอาการไอ มีน้ำมูก เจ็บคอหลังจากที่เชื้อฟักตัว จะเป็นเฟสที่ไวรัสทำร้ายเรา เรียกว่า ‘Viral Phase’ พอเข้าสู่ช่วงสัปดาห์ที่ 2 แล้ว (Day of Illness: DOI) จะมีกลไกที่ชื่อว่า ‘Inflammatory Phase’ หรือ เกิดการอักเสบขึ้น

โดยเราจะสามารถเริ่มแพร่เชื้อได้ตั้งแต่เรารับเชื้อมา 3-5 วัน การแพร่จะจบใน 10-14 วัน ถ้าไม่ได้ลงปอดรุนแรง นั่นจึงเป็นที่มาของการกักตัว 14 วัน แต่ในกรณีที่เชื้อลงปอดรุนแรง ต้องนอน ICU นอนโรงพยาบาลนาน โอกาสในการแพร่เชื้อก็อาจนานกว่า 2 สัปดาห์ก็ได้ 

“ยาต้านไวรัส ไม่ว่าจะเป็นฟาวิพิราเวียร์หรือเรมเดซิเวียร์เอง เราอยากให้ในช่วงแรกของโรค เป็นช่วงไวรัสเฟส ถ้าบางคนมาด้วยอาการในวันที่ 10 แล้ว อาจแปลว่าใกล้จะหายแล้ว การใช้ยาต้านไวรัสก็อาจไม่จำเป็น ถ้าเราอยากจะฆ่าไวรัส เราต้องฆ่าภายใน 7-10 วันแรก

“โดยเราจำเป็นต้องรู้ว่าคนไข้เป็นมากี่วันแล้ว ถ้าคนไข้อาการไม่เยอะ เป็นเหมือนหวัดเฉยๆ เราก็รักษาเหมือนหวัด เอกซเรย์ปอดแล้วไม่มีปัญหาอะไร ค่าออกซิเจนดี กลุ่มนี้ก็จะถือว่าเป็นหวัด กลุ่มนี้ยาต้านไวรัสก็อาจจะไม่จำเป็นเท่าไร แต่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงอย่างคนที่อายุเยอะ 60 ปีขึ้นไป หรือว่าคนไข้ที่เป็นโรคอ้วน คนที่มีโรคประจำตัวเยอะ กลุ่มนี้มักจะต้องประเมินและอาจจะต้องได้รับยาต้านไวรัสเร็วหน่อย เพราะว่าเขามีโอกาสที่จะมีอาการรุนแรงได้

“ขณะที่คนไข้บางรายอาจมีอาการรุนแรงได้แล้วตั้งแต่ในเฟส 1 โดยเฉพาะสายพันธ์ุอัลฟาหรือเดลตา เพราะเชื้อแบ่งตัวเร็วขึ้น ดังนั้นผู้ป่วยบางรายจะมีอาการทรุดตั้งแต่วันที่ 7-8 ออกซิเจนจะเริ่มร่วง โดยเฉพาะคนไข้ที่มีโรคประจำตัว คือเรามีเวลารอที่จะพิจารณาการให้ยาฟาวิพิราเวียร์หรือเรมเดซิเวียร์ แต่เรารอนานเกินไปไม่ได้ ถ้าเรารอจนปอดอักเสบไปเยอะมากแล้ว ยาก็อาจจะได้ประโยชน์ไม่ชัดเจนแล้ว เพราะคนไข้เข้าไปสู่เฟสที่มีการอักเสบแล้ว

“การต่อสู้แบ่งเป็น 2 ยก ยกแรกไวรัสอัดเรา ยกสองการอักเสบอัดเรา เราจำเป็นจะต้องทำให้คนไข้ไม่ช้ำเกินไป ภายใน 7-10 วันแรก ถ้ามียาต้านไวรัสตัวใดที่เหมาะสม เพื่อทำให้ปอดไม่ช้ำเกินไป เพราะปอดของคนไข้จะทรุดลงอีกครั้งได้เมื่อยกสองมาถึง”

เรมเดซิเวียร์ในฐานะ ‘Game Changer’

แม้ว่างานวิจัยขององค์การอนามัยโลก (WHO) จะบ่งชี้ว่ายาต้านไวรัสชนิดนี้อาจไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ จนนำไปสู่การแนะนำไม่ให้แพทย์ใช้เรมเดซิเวียร์เป็นตัวยาหลักในการรักษาผู้ป่วยโควิด แต่นักวิจัยในหลายประเทศอย่างสหรัฐฯ ได้นำเรมเดซิเวียร์ไปศึกษาในเคสผู้ป่วยหนัก พบว่า แม้เรมเดซิเวียร์จะไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ แต่ก็มีส่วนช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตและคลายภาวะตึงมือของระบบสาธารณสุขที่ห้อง ICU เต็ม เตียงผู้ป่วยขาดแคลนได้

“งานศึกษาวิจัยในเคสผู้ป่วยหนักพบว่า เรมเดซิเวียร์ไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ก็ช่วยในหลายๆ เรื่อง เช่น ลดจำนวนวันที่นอนโรงพยาบาล ลดจำนวนวันที่นอน ICU ลดจำนวนวันที่ต้องใช้ออกซิเจน แสดงให้เห็นว่ายาต้านไวรัสนี้มีส่วนช่วยลดความรุนแรงของโรค 

ถ้าเรามาด้วยสถานะที่เป็นผู้ป่วยสีเหลือง แต่เชื้อยังไม่ได้ลงปอดรุนแรง ออกซิเจนยังไม่ต่ำมาก ยาก็จะดึงให้เราอยู่ในสีเหลืองต่อได้ หรือไม่ได้ทำให้เรากลายเป็นสีแดง ลดความตึงต่อการนอนโรงพยาบาล ต่อ ICU ลดความตึงต่อเจ้าหน้าที่สาธารณสุขและบุคลากรทางการแพทย์ ไม่ได้แค่ช่วยทำให้คนไข้มีอาการดีขี้นแต่เพียงอย่างเดียว เราจะเห็นว่าในภาพรวม เรมเดซิเวียร์ทำให้เกิดผลลัพธ์เชิงบวกได้ในหลายๆ แง่มุม

นอกจากนี้ นพ.เกริก ยังมองว่า “ข้อมูลที่เรามีเกี่ยวกับฟาวิพิราเวียร์ที่เป็นยาต้านไวรัสหลักของเมืองไทยค่อนข้างน้อย ยาดังกล่าวน่าจะพอใช้ได้เมื่อเจอกับไวรัสสายพันธ์ุดั้งเดิมจากอู่ฮั่น พอเป็นสายพันธ์ุที่แบ่งตัวเก่งขึ้น กระจายเก่งขึ้น ความรุนแรงเริ่มเยอะขึ้น ยาต้านไวรัสจำเป็นต้องให้เร็ว แล้วฟาวิพิราเวียร์เป็นตัวที่อ่อนกว่า ไวรัสแบ่งตัวไประดับหนึ่งแล้ว เพราะฉะนั้นเรา ‘ไล่ตามเกม’ อยู่ ถ้าเราใช้ยาตัวที่อ่อนกว่า หรืออาจพอใช้ได้ในคนไข้ที่แข็งแรง แต่ถ้าในคนไข้ที่มีโรคประจำตัวอาจจะไม่ทันการณ์ เราจะวิ่งตามไม่ทัน ฆ่าไวรัสไม่ทัน ฆ่าได้ช้า

แต่ข้อมูลที่เห็นชัดเจนคือ เรมเดซิเวียร์ลดการนอนโรงพยาบาล โอกาสที่คนไข้จะมานอน 14 วัน หรือ 2-3 สัปดาห์แล้วไม่กลับจะเป็นไปได้น้อยลงมาก เพราะถึงคนไข้จะมีอาการปอดอักเสบก็จริง แต่ 7-10 วันเราจะทำให้คนไข้กลับบ้านได้ เตียงจะเปิดมากขึ้น คนไข้จะไม่ต้องนอนรอเตียงที่บ้าน ถ้าเราให้ยาเร็วขึ้นก็จบเร็วขึ้น ปอดอักเสบเป็นน้อยไม่ต้องนอน ICU ไม่ต้องรอออกซิเจน ดีแล้วกลับบ้าน มันหยุดที่จะทรุดต่อแล้ว โอกาสที่คนไข้เตียงทั่วไปจะลง ICU ก็จะลดลง มีเตียงเปิดรับสำหรับเคสที่หนักจริงๆ มากขึ้น”

ขณะที่กรณีเชื้อดื้อยา หลังเชื้อไวรัสโคโรนามีแนวโน้มกลายพันธ์ุอย่างต่อเนื่อง นพ.เกริก ชี้ว่า ยังไม่มีข้อมูลที่แน่ชัด แต่ก็อาจพบเคสที่อาการทรุดเร็วขึ้น เนื่องจากเชื้อแบ่งตัวเร็วขึ้น โดยเฉพาะกลุ่มเสี่ยงหรือกลุ่มที่มีโรคประจำตัว

ข้อจำกัดในการเข้าถึงเรมเดซิเวียร์ เพราะชีวิตรอไม่ได้

ประเทศไทยมีข้อจำกัดในการเข้าถึงเรมเดซิเวียร์อยู่พอสมควร ส่วนหนึ่งเป็นผลมาจากข้อมูลงานวิจัยของ WHO ที่กล่าวไปแล้วข้างต้น อีกทั้งแนวทางของกรมการแพทย์ รวมถึงคณะกรรมการอาหารและยา ที่จำกัดการรักษาให้อยู่ในกลุ่มเฉพาะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงเท่านั้น รวมถึงจะต้องกระจายตัวยาดังกล่าวไปยังหน่วยงานของรัฐ เช่น กรมควบคุมโรค และสถานพยาบาลที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเห็นชอบเท่านั้น เปรียบเสมือนเป็นกำแพงสำคัญในการเลือกจ่ายยาให้กับผู้ป่วย

“ถ้าเราทำความเข้าใจกับสาธารณสุข ก็อาจจะถูกจำกัดด้วยราคา แต่ถ้าเราอ้างจากแนวทางในการรักษาของกรมการแพทย์ เขาจะอ้างอิงข้อมูลจาก WHO ว่ายาต้านไวรัสชนิดนี้ไม่ได้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ แนวทางดังกล่าวไม่ได้ให้พื้นที่กับเรมเดซิเวียร์มากนัก อาจเพราะไม่ได้คิดว่าเราจะมีจำนวนผู้เสียชีวิตจากโควิดมากขนาดนี้ โรงพยาบาลจะมีผู้ป่วยล้นขนาดนี้ คนไข้จะไม่มีเตียง บุคลากรทางการแพทย์จะถึงจุดที่เหนื่อยล้ามากๆ 

“โดยเขาให้พื้นที่เรมเดซิเวียร์เฉพาะในคนที่ตั้งครรภ์ และคนที่มีปัญหาการดูดซึมของทางเดินอาหาร พอต้นเดือนสิงหาคมที่ผ่านมาก็พยายามเริ่มปรับ ถ้าคุณเป็นกลุ่มที่ได้รับออกซิเจนแรงดันสูง ภายใน 48 ชั่วโมง หลังจากนอนโรงพยาบาล นับเป็นครั้งแรกที่เขาพยายามปรับให้มาใช้กับคนไข้กลุ่มแดงเข้ม เป็นก้าวแรกที่คนไข้ในโรงพยาบาลรัฐบาลจะได้เรมเดซิเวียร์ง่ายขึ้น ซึ่งโรงพยาบาลเอกชน เราไม่ได้รักษาตามแพตเทิร์นนี้เป๊ะๆ อยู่แล้ว ถ้ามีอาการปอดอักเสบในระดับหนึ่ง เราให้ได้เลย เราให้เร็วกว่าอยู่แล้ว

“ดังนั้นเราจะเห็นว่ายังมีสิ่งที่พัฒนาได้ ถ้าเรากลับไปอ้างอิงงานศึกษาที่คนไข้ที่มีออกซิเจนลดต่ำกว่า 94% คนกลุ่มนี้ไม่ใช่สีแดงเข้ม แต่คนกลุ่มนี้คือสีเหลืองเข้ม หรือสีแดงอ่อน ซึ่งเป็นกลุ่มที่ได้ประโยชน์มากที่สุดจากเรมเดซิเวียร์ แต่ในขณะที่ไกด์ไลน์ไปเลือกให้คนในกลุ่มสีแดงเข้ม ซึ่งในงานวิจัยระบุว่า กลุ่มนี้ได้ประโยชน์น้อย อยากให้คนกลุ่มใหญ่ที่ได้ประโยชน์อย่างกลุ่มสีเหลืองเข้มเข้าถึงยาได้เร็วกว่านี้

“ข้อจำกัดอีกอย่างก็น่าจะเป็นเรื่องของราคา เนื่องจากราคาต่างกันเยอะ เป็นปัญหาหลักที่ทำให้คนไข้บางกลุ่มอาจเข้าถึงตัวยาได้ยาก ส่วนผลข้างเคียง เรมเดซิเวียร์เป็นย